Allison Inquiry | Listening to Canadian Covid-19 Vaccine Injured

ENQUÊTE ALLISON

Formulaire de témoignage, étape 2

Merci d’avoir rempli ce formulaire. Notre nation a besoin d’entendre ce que vous avez à dire.
Remplir ce formulaire prendra un certain temps. Si vous avez besoin de faire des pauses, vous pouvez enregistrer le formulaire et vous envoyer par e-mail un lien pour y revenir plus tard.
Vos réponses seront probablement incluses dans le compte-rendu de l’enquête Allison. Prenez votre temps et répondez de manière exhaustive aux questions. C’est l’occasion de vous faire entendre.

Si vous remplissez ce formulaire pour le compte de plusieurs personnes, répondez aux questions pour une seule d’entre elles. Ensuite, dans la section « Remarques supplémentaires » à la fin du formulaire, décrivez la situation des autres personnes.

Données personnelles

Numéro du témoin *Veuillez consulter le courriel intitulé « Votre témoignage sur la Covid : prochaines étapes ».0 / 5

Nom complet *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone

Adresse postale *

Ville *

Province *

Code postal *

Date de naissance *

Mois

Jour

Année

Sexe *

Consentement

Si l'on vous demande de fournir votre dossier médical, vous êtes autorisé à le modifier avant de le transmettre. Acceptez-vous que tout dossier médical que vous nous transmettez fasse partie du dossier public ?OuiNon

1re partie

Rapportez-vous des blessures et/ou le décès d'une autre personne ?

Si vous signalez les blessures et/ou le décès d'une autre personne, quelle est votre relation avec cette personne ?

Si vous témoignez au nom d'une autre personne, êtes-vous son tuteur légal ou avez-vous son autorisation pour raconter son histoire publiquement ? *

Si vous témoignez au sujet des blessures et/ou du décès d'une autre personne, en quoi ces blessures et/ou ce décès vous ont-ils affecté(e) et/ou ont-ils affecté votre famille ?

Partie 2 - Pour chaque vaccin contre la Covid-19 que vous avez reçu (ou si vous remplissez ce formulaire pour le compte d'une autre personne), veuillez indiquer :

Informations sur la vaccination

Date de vaccination

Mois

Jour

Année

Marque

Rapportez-vous des blessures et/ou le décès d'une autre personne ?

Numéro de lot

Quelles informations concernant le vaccin vous ont été fournies par la ou les personnes qui vous l'ont administré ?

Si l'on vous a informé des effets secondaires potentiels, que vous a-t-on dit exactement ?

Avez-vous reçu suffisamment d'informations pour donner votre consentement éclairé à la vaccination ? Si ce n'est pas le cas, expliquez pourquoi.

Quelle a été la réaction face à cette vaccination ?

Quand cette réaction a-t-elle commencé ?

Comment la réaction a-t-elle évolué ? S'est-elle aggravée, s'est-elle résorbée, est-elle restée inchangée, etc. ? Précisez bien les périodes concernées.

Cette réaction a-t-elle eu une incidence sur une affection préexistante ? Par exemple, souffriez-vous d'arthrite avant la vaccination, mais votre arthrite a-t-elle évolué après la vaccination ? Si oui, veuillez fournir des détails sur l'affection avant la ou les vaccinations ainsi que sur les changements observés.

Pourquoi pensez-vous que cette réaction ait été provoquée par un vaccin ?

Y a-t-il des professionnels de santé qui estiment que cette réaction a été provoquée par le ou les vaccins ?

Pourquoi avez-vous été vacciné(e) ?

Add Another Vaccination Undo Add Vaccination

3e partie - Il est difficile d'expliquer sa souffrance aux autres. Dans la mesure du possible, expliquez comment vous avez souffert.

En quoi les effets indésirables liés à la vaccination ont-ils affecté votre capacité à prendre soin de vous-même ?

En quoi les effets indésirables liés à la vaccination ont-ils eu une incidence sur votre vie professionnelle et/ou vos études ?

Dans quelle mesure les effets indésirables liés à la vaccination ont-ils affecté votre capacité à avoir une vie sociale et à vous adonner à vos loisirs ?

En quoi les effets indésirables liés à la vaccination ont-ils affecté vos relations, y compris vos relations intimes ?

En quoi ces effets indésirables liés au vaccin vous ont-ils affecté sur le plan psychologique ?

En quoi les effets indésirables liés à la vaccination vous ont-ils affecté sur le plan spirituel ?

En quoi ces effets indésirables liés à la vaccination vous ont-ils affecté financièrement ?

En quoi les effets indésirables liés à la vaccination ont-ils affecté votre famille ?

Avez-vous été influencé(e) par les messages de communication destinés au grand public concernant le ou les vaccins ? Si oui, de quelle manière ?

Vous êtes-vous senti obligé ou contraint de vous faire vacciner ? Si oui, expliquez pourquoi.

Que pensez-vous aujourd'hui de la vaccination ?

Partie 4 - Si vous avez déposé une demande auprès du Programme d'indemnisation des victimes de vaccins, veuillez remplir les informations ci-dessous.

Quand avez-vous déposé votre candidature ?

Mois

Jour

Année

Si une indemnité vous a été accordée, quel en était le montant ?

Décrivez votre expérience avec le Programme d'indemnisation des victimes de vaccins.

Avez-vous le sentiment d'avoir été traité(e) équitablement ? Expliquez pourquoi.

Quelle a été votre expérience avec le système de santé depuis que vous avez reçu le ou les vaccins ?

Avez-vous le sentiment d'avoir été traité(e) équitablement ? Expliquez pourquoi.

Avez-vous le sentiment que le système de santé a bien pris en charge vos blessures ? Expliquez votre réponse.

Quelle a été votre expérience avec les professionnels de santé ?

Quelle a été votre expérience avec les élus ?

Avez-vous le sentiment d'avoir été traité(e) équitablement ? Expliquez pourquoi.

Quelles personnes ou quels groupes vous ont le plus aidé(e) depuis votre accident ? Expliquez pourquoi.

Vos effets indésirables ont-ils été signalés à une autorité publique ou à un programme de signalement des effets indésirables ? Si oui, veuillez fournir des précisions.

5e partie

Pouvez-vous témoigner en personne ?

Si vous ne pouvez pas témoigner en personne, expliquez pourquoi.

Si vous ne pouvez pas témoigner en personne, disposez-vous d'une connexion Internet rapide et fiable ? *

Comprenez-vous que vous ne serez pas autorisé à lire votre témoignage ?

On vous posera des questions et vous devrez y répondre du mieux que vous pouvez, sans notes.

Savez-vous qu'il s'agit d'une audience officielle et qu'une tenue de cérémonie est exigée ? *

Serez-vous en mesure de fournir votre dossier médical à la commission d'enquête Allison ?

Disposez-vous d'éléments à l'appui de votre témoignage, tels que des vidéos, des documents, des photos, etc. ? Si oui, veuillez les décrire.

Quel message aimeriez-vous adresser au Parlement ?

Si vous avez d'autres remarques, n'hésitez pas à les ajouter ici.

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Formulaire de demande d’enregistrement en tant que témoin – Partie 2

Formulaire de témoignage, étape 2

Données personnelles

Consentement

1re partie

Partie 2 - Pour chaque vaccin contre la Covid-19 que vous avez reçu (ou si vous remplissez ce formulaire pour le compte d'une autre personne), veuillez indiquer :

3e partie - Il est difficile d'expliquer sa souffrance aux autres. Dans la mesure du possible, expliquez comment vous avez souffert.

Partie 4 - Si vous avez déposé une demande auprès du Programme d'indemnisation des victimes de vaccins, veuillez remplir les informations ci-dessous.

5e partie